门诊医保就诊制度和规程的管理规定
1．目的：为促进医院医保服务持续、稳定、快速发展，更好地加强医院门诊医保管理工作，维护医保病人的权益，特制定门诊医保就诊制度和规程的管理规定。
2．范围：医保科人员，临床医务人员及相关各科室人员、各地参保人员。
3．权责
3.1．医保科：是本制度的职能科室，负责制定、审核、编码、发布，宣传落实执行本制度。
3.2．临床医务人员及制度相关各科室人员：执行与本岗位相关的制度。
3.3．医保科负责人：负责门诊医保就诊制度和规程的管理规定的拟定及落实，对制度进行培训、检查，督导跟进。
3.4．临床科室及相关科室负责人：负责本科室该制度的宣传和落实，确认按规定执行。
3.5．参保人员：就诊主动出示医保卡，人卡信息相符。
3.6．分管院长：审核门诊医保就诊制度和规程的管理规定。
3.7．院长：签发该制度。
3.8．党政办：档案室保管本制度。
4．定义:权责范围涉及各门诊医务人员,以参保人为中心，规范参保人门诊就诊管理，更好地加强医院门诊医保管理工作的制度。
5．作业内容
5.1．门诊医师必须核对人、卡一致。如有不相符，门诊医师可以拒绝医保接诊变更自费卡就诊。
5.2．门诊医师必须正确填写医疗门诊病历，必须根据不同病种填写其相应的病历。
5.3．门诊医师必须根据病情真实填写医疗诊断,不得开具虚假医疗证明。
5.4．门诊医师必须根据医保规定开具药品用量：急诊用药3天量，普通门诊7天量。患有恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭的腹透、血透、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、高血压、糖尿病、脑血管意外、以及冠心病、肺结核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨质疏松、甲状腺功能亢进、癫痫、类风湿性关节炎、慢性肾病、高脂血症、老年痴呆症等需长期服药的25种慢性病可放宽至一个月量。院内系统已设置处方超7天量电脑会提示是否为以上25种慢性病，请核对仔细后下处方。同类药品不得重复开方。
5.5．适应症有限制药品注意掌握限定范围情况并有相应的临床体征、实验
室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据（计算机设提示框）；无适应症限制的药品应依据病情需要按照药品法定说明书用药，超法定说明书适应症、剂量、疗程规定等用药的，需提供循证医学依据。据病情需要超医保适应症限制、超法定说明书（未能提供循证医学依据）用药需自费，自费药品先告知患者或家属自费的原因、用药目的，详细记载病历，就诊患者如拒绝自费使用，医师根据实际病情确定更改并告知患者相应责任。
5.6．医生自主审批：有医保限制支付条件的药品或诊疗项目大部份有医生自主审批，电脑下处方时会有窗口提示医保限制使用条件，医生应认真核对病人病情是否符合支付条件，电脑输入相应诊断，再确定按“是”或“否”，按“是”给予医保记账，按“否”自费使用（遵照5.5自费药品和诊疗项目使用规定执行）。
5.7．医保审批：医保科根据医生用药的动态情况对贵重药品设置审批，门诊处方使用该药时会提示提交医保审批，医生提交后，医保科有工作人员在后台电脑实时审批，大部分参保人不需到医保窗口审批。
5.8．特殊病、慢性病就诊：门诊医生根据相应疾病选择相应通道开处方，特殊病、慢性病大部分药品检查治疗有医保科后台直接审批。
5.9．医保备案：需备案的诊疗项目及药品（如胸腺法新、康复治疗、造口袋）有医生电脑提交备案申请，医保窗口备案。
5.10．特殊药品：医保规定的大病药品及谈判药品等需责任医生按医保规定填写《温州市基本医疗保险参保人员特治特药备案表》及携带相关资料，至医保窗口审核备案。
5.11．允许医保病人处方外配:参保人员要求到定点零售药店购药的，接诊医师在病历上注明【处方外配】字样，外配处方需医师签名并加盖印章，然后到医保审批窗口加盖外配处方专用章，限盖当日处方。
5.12．建立优质的参保服务流程，及时向院领导反映医保运行过程中出现
的问题及时解决，保证医保就医流程安全、畅通、满意。
6.注意事项:无
7.相关文件《温州市城镇职工基本医疗保险规定》、《温州市城乡居民基本医疗保障办法》、《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》《浙江省医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及各类医保相关文件、医保经办机构医疗服务协议书。
8.使用表单：《温州市基本医疗保险参保人员特治特药备案表》。
9.使用单位：百里坊院区、双屿院区、南白象院区。
10.附件:无
