医保诊疗项目及耗材管理规章制度

1．目的：为加强医院医保病人诊疗项目及耗材管理工作，维护医保病人的权益，规范医院医保诊疗项目及耗材管理，特制定本管理制度。

2．范围：医保科人员，临床医务人员及相关各科室人员需按照本制度执行。

3．权责:

3.1．医保科人员：制度的制定、执行、检查、材料编码。

3.2．相关各科室人员：执行与本岗位相关的制度。

3.3．医保科负责人：负责本科室所有员工的制度落实以及本部门度的拟定。

3.4．分管院长：在分管范围内，审核全院性制度；审批部门性制度。

4．定义:权责范围涉及设备科和临床相关医务人员，规范医院医保诊疗项目及耗材编码，加强参保人员医保诊疗项目及耗材记账使用管理工作的制度。

5．作业内容:

5.1．做好浙江省医保诊疗项目及耗材的审核及匹配管理工作。

5.2．各科室严格执行卫生行政部门的有关诊疗常规，因病施治，合理检查，  

合理施治，门诊及住院病历记录规范清晰。

5.3．针对门诊及住院患者医保诊疗项目及耗材使用进行经常性的检查，及时

查处违规行为。

5.4．严格执行医保统筹基金支付标准，做好参保患者的医疗服务终结时的结

算工作，准确及时做好医保诊疗项目及耗材医保剔除反馈回款事宜。

5.5．临床各科室杜绝虚记、多记诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的

行为。

5.6．医疗保险支付范围外的诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品

等费用不可借助治疗费名义串换为医疗保险政策范围内费用，套取基金 支付。

5.7．【限定支付范围】是指限使用范围和(或)限定额支付价等，需严格对照，

只有符合条件的和(或)限定额支付价内的病人才能享受医保支付。不能将不符合【限定支付范围】的给予医保或将符合【限定支付范围】的予以自费。

5.8．诊疗中使用的材料，需在诊疗记录中详细说明使用的数量和方法。若因

记录不详而导致医保费用被拒付的金额，由当事医师全额承担。

5.9．新材料的管理:因病情需要使用新材料(即第一次在我院使用的卫生材

料，数据库中没有对应资料)时，使用前需通过采购部并将新材料有关信息录入

5.10．料数据库，再报物价员设置收费项目,而后由医保科设置医保编码。

6．注意事项：无

7．相关文件：无

8．使用表单：无